سرطان المعدة Gastric cancer

[Dr.Ahmad]

سرطان المعدة Gastric cancer

هو ثاني أكثر أسباب الوفاة شيوعا التي تسببها أمراض السرطان على مستوى العالم, ودول عديدة من دول قارة آسيا تكون معدلات سرطان المعدة بها مرتفعة جدا, وتشمل كوريا, والصين, وتايوان, واليابان, وفي العقد الذي يبدأ بسنة 1940 كان سرطان المعدة في مقدمة أمراض السرطان المؤدية إلى الوفاة عند الرجال, كما كان ثالث الأسباب بين أمراض السرطان المؤدية إلى الوفاة عند النساء, وفي الولايات المتحدة فإن متوسط العمر median age الذي يصاب بسرطان المعدة هو 70 عام بين الرجال, ومتوسط العمر الذي يصاب بين السيدات هو 74 عام, وفى الولايات المتحدة, وآسيا, ودول الباسيفيكي فإن الرجال والنساء يحدث لهم أعلى نسبة سرطان بالمعدة, ويعقبهم السود, والأسبان Hispanic, والبيض, والهنود الأمريكيين, والإسكيمو.

وسرطان المعدة مازال مرض يصعب شفاؤه في الدول المتقدمة, ويرجع ذلك بالدرجة الأولى إلى أن معظم حالات المرض تكتشف في مراحل متأخرة, وحتى المرضى الذين تكتشف حالاتهم قبل هذه المراحل المتأخرة و يتم علاجهم بالاستئصال الجراحي, يموتون في الغالب بسبب الانتكاسة وعودة المرض, وبعض الدراسات الحديثة تشير إلى حدوث تحسن بحياة المريض عند العلاج بالأشعة والعلاج الكيماوي قبل وبعد الجراحة.

والمعدة تبدأ عند اتصال المريء بالمعدة وتنتهي عند الإثنى عشر, وللمعدة ثلاثة أجزاء, الجزء العلوي وهو الفؤاد the cardia, والجزء الأكبر والأوسط ويسمى الجسم the body, والجزء البعيد ويسمى البواب pylorus وهو يصل المعدة بالإثنى عشر, وهذه المناطق لها صفات نسيجية متميزة فمنطقة الفؤاد تحتوى بالدرجة الأولى على خلايا تفرز مخاط, وخلايا رئيسية, وخلايا جداريه parietal cells, بينما تتكون منطقة البواب من خلايا منتجة للمخاط وخلايا صماء endocrine cells, ويتكون جدار المعدة من 4 طبقات, فمن تجويف المعدة إلى الخارج تشمل: الطبقة المخاطية the mucosa, والطبقة تحت المخاطية the submucosa, والطبقة العضلية the muscularis, والطبقة المصلية the serosal.

والكيس الكبير لغشاء الصفاق يغطى السطح الأمامي للمعدة, وجزء من الكيس الصغير لغشاء الصفاق يتدلى للخلف على المعدة, ومنطقة اتصال المريء بالمعدة لها غطاء مصلى محدود أو ليس لها غطاء مصلي, والجزء الأيمن من سطح المعدة الأمامي يكون مجاور للفص الأيسر من الكبد والجدار الأمامي للبطن, والجزء الأيسر من المعدة يكون مجاور للطحال, والغدة الجار كلوية اليسرى, والجزء العلوي من الكلية اليسرى, والجزء البطني ventral portion من البنكرياس, والقولون المستعرض.

ويحدد مكان سرطان المعدة على أساس علاقته بالمحور الطويل long axis للمعدة, فحوالي 50% من سرطان المعدة يحدث في الجزء السفلى, وحوالي 25% بمنطقة الانحناء الصغير, وحوالي 10% بمنطقة الفؤاد, وحوالي 10% بمنطقة قاع وجسم المعدة, وحوالي 3-5% بمنطقة الانحناء الكبير للمعدة.

ومن الناحية النسيجية يقسم سرطان المعدة إلى نوعين, هما النوع المعوي intestinal type, والنوع المنتشرdiffuse type, وعلى مدى نصف القرن الماضي حدث نقص منتظم في حدوث سرطان المعدة والوفيات بالولايات المتحدة, ومعظم هذا النقص حدث في النوع المعوي من سرطان المعدة, وبالإضافة إلى ذلك فإن السرطان الغدي adenocarcinoma بمنطقة الفؤاد بالمعدة قد زاد في الحقيقة بشكل تدريجي.

ونقص حدوث السرطان بالمعدة قد ينسب إلى اتخاذ حمية غذائية عالية المحتوى من الخضار والفاكهة, وكذلك الاستخدام واسع النطاق للتبريد أو التثليج الذي يشارك في إنقاص حدوث سرطان المعدة من خلال إنقاص تناول ملح الطعام, والذي كان يستخدم كمادة حافظة, وكذلك من خلال إنقاص تلوث الطعام بالمركبات المسرطنة والتي تنشأ من فساد منتجات اللحوم الغير مثلجة, والملح والمأكولات المملحة قد تحدث تلف بالطبقة المخاطية للمعدة, وما ينتج عنه من التهاب يصاحبه زيادة بتخليق الحامض النووي, وتكاثر الخلايا.

تولد المرض

وفهم الإمداد الدموي للمعدة يسمح بفهم مسلك الانتشار عن طريق الدم, والإمداد الدموي للمعدة يستمد من الشريان البطني celiac artery. والشريان المعدي الأيسر والذي هو فرع من الشريان البطني والذي يزود الجزء العلوي الأيمن من المعدة, و الشريان الكبدي العام يتفرع إلى الشريان المعدي الأيمن والذي يغذى الجزء السفلى من المعدة, وإلى الشريان المعدي الثربي الأيمن والذي يغذى الجزء السفلى من الانحناء الكبير للمعدة.

وفهم النزح الليمفي من الممكن أن يوضح الأماكن التي بها غدد من الممكن أن يشملها السرطان, والنزح الليمفي للمعدة معقد, فالنزح الليمفي الأساسي هو بطول المحور البطني, والنزح الأصغر يحدث بطول نقير الطحال splenic hilum, ومجموعة الغدد فوق البنكرياس suprapancreatic nodal groups وباب الكبد porta hepatis, والمناطق عند اتصال المعدة بالإثنى عشر gastroduodenal areas.

معدلات حدوث المرض
في الولايات المتحدة: سرطان المعدة هو السرطان السابع في الترتيب الذي يؤدى إلى الوفاة في الولايات المتحدة.
في دول العالم: السرطان الغدي للمعدة هو ثاني أكثر أمراض السرطان انتشارا على مستوى العالم, ففي سنة 2001 أصاب سرطان المعدة 850,000 شخص مات منهم 522,000 رجل, ومات منهم أيضا 328,000 امرأة بسرطان المعدة, وحسب المعلومات التي تم جمعها عن طريق منظمة الصحة العالمية, فإن أكثر أمراض السرطان انتشارا – باستثناء سرطان الجلد غير الميلانوما nonmelanoma skin cancers - هي سرطان الرئة (12,39 %), والثدي (10,4%), والقولون, والمستقيم (9,4%), بينما أمراض السرطان التي هي على القمة في التسبب في الوفاة هي سرطان الرئة (17,8 %), والمعدة (10,4%), والكبد ( 8,8%), كما توجد فوارق جغرافية ضخمة في حدوث المرض حول العالم, وأعلى مستويات للوفاة تم تسجيلها بسبب سرطان المعدة هي في تشيلي, واليابان, وأمريكا الجنوبية والإتحاد السوفيتي السابق.

الاعتلالات والوفيات

• الحياة لمدة 5 أعوام كمعدل بعد الاستئصال الجراحي يتراوح بين 30–50% للمرضى بالمرحلة الثانية للمرض, وحوالي 10–25% للمرضى بالمرحلة الثالثة للمرض.
• لأن هؤلاء المرضى لديهم احتمال كبير لحدوث انتكاسة موضعيا وجهازيا, فإن بعض الأطباء يعطون علاج مساعد adjuvant therapy.

علاقة المرض بالأعراق

• يكون معدل حدوث سرطان المعدة أكبر في دول آسيا, وأمريكا الجنوبية عنه في الولايات المتحدة.
• في اليابان, وتشيلي, وفنزويلا يتم عمل مسح شامل بهدف الاكتشاف للمرض في مراحله المبكرة.
• الذكور والإناث من آسيا ومنطقة الباسيفيكي في الولايات المتحدة يحدث لهم أعلى نسبة سرطان بالمعدة, ويعقبهم السود, ثم الأسبان, والبيض, والأمريكان الهنود, والإسكيمو.

علاقة المرض بالجنس
يصيب سرطان المعدة الرجال بنسبة أكثر قليلا عن النساء.

علاقة المرض بالعمر

• معظم الأشخاص يكونوا كبار بالسن عند تشخيصهم.
• متوسط العمر الذي تحدث به الإصابات بسرطان المعدة بالولايات المتحدة عند الرجال هو 70 عام, وعند النساء هو 74عام.
• سرطان المعدة الذي يحدث عند مرضى أصغر بالسن يكون أكثر شدة.

أعراض سرطان المعدة

• في الولايات المتحدة 25% من مرضى سرطان المعدة يذهبون للفحص بسرطان موضعي, 31% يذهبون للفحص بسرطان بالمنطقة , 32% بسرطان منتشر, وبقية المرضى لم يتم تصنيفهم إلى مراحل unstaged.
• المرض المبكر ليس له أعراض مصاحبة, ومع ذلك فإن بعض المرضى الذين يشكون من أعراض طارئة يتم تشخيص سرطان معدة مبكر عندهم.
• معظم الأعراض التي تظهر لسرطان المعدة تعكس وجود حالات متقدمة, والمرضى قد يشكون من عسر هضم, وغثيان, وقيئ, وصعوبة بالبلع dysphagia, وشعور بالامتلاء بعد الأكل, وفقدان للشهية, وتغوط أسود melena, وقئ دموي, ونقصان للوزن.
• المضاعفات المتأخرة تشمل ارتشاح بالصفاق وارتشاح بلوري peritoneal and pleural effusions, وانسداد مخرج المعدة أو منطقة اتصال المريء والمعدة, أو الأمعاء الصغيرة, أو نزيف بالمعدة بسبب دوالي بالمريء, أو منطقة الوصل بعد الجراحة anastomosis, أو يرقان jaundice, أو هزال cachexia بسبب الورم.

علامات سرطان المعدة

• كل العلامات تظهر متأخرة جدا بالنسبة للإجراءات الشافية.
• والعلامات تشمل معدة متضخمة يمكن جسها مع سماع أصوات رج متتابعة, وتضخم بالكبد, وانتشار حول المعدة (العقدة الصغيرة للممرضة مارى جوزيف Sister Mary Joseph nodule), وتضخم غدد ليمفية مثل العقد فوق الترقوة, والعقد بالجزء الأمامي من الإبط, وقد يوجد تورم بالجدار الأمامي للمستقيم.
• بعض المرضى يظهر عليهم فقدان للوزن.
• قد يظهر على المريض شحوب بسبب فقر الدم.
• قد يكون البراز أسود.
• قد تظهر علامات بعيدة عن الورم مثل التهاب الجلد والعضل, والشواك الأسود acanthosis nigricans, أو حمامي متحلقة circinate erythemas, وهى مؤشرات على سوء سير المرض.
• قد يصاحب المرض أيضا التهاب خثاري للأوردة الطرفية peripheral thrombophlebitis, وفقر دم تحللي بسبب اعتلال بالأوعية الدموية الدقيقة microangiopathic hemolytic anemia.

[Dr.Ahmad]

الأسباب

• عدة عوامل تدخل ضمن أسباب حدوث سرطان المعدة, وهى تشمل الغذاء, وعدوى الميكروب الحلزوني, والجراحة المسبقة بالمعدة, وفقر الدم الوبيل pernicious anemia, والزوائد الغدية adenomatous polyps, والتهاب ضموري مزمن بالمعدة chronic atrophic gastritis, والتعرض المسبق لإشعاع, والمتلازمات الوراثية inherited syndromes, وقد يكون سرطان المعدة في أغلب الحالات متعدد الأسباب حيث يشتمل على الاستعداد الوراثي والأسباب البيئية.
• الغذاء الذي يحتوى على خضروات مملحة, أو أسماك وملح طعام زائد, واللحوم المدخنة, يرتبط بزيادة حدوث سرطان المعدة, بينما الغذاء الذي يشتمل على فواكه وخضروات غنية بفيتامين ج لها تأثير واقي.
• التدخين يكون مصحوب بزيادة حدوث سرطان المعدة بطريقة تعتمد على الجرعة, سواء بالنسبة لعدد السجائر أو مدة التدخين, وهو يزيد من حدوث أنماط السرطان بالمعدة سواء بمنطقة الفؤاد أو غيرها, والتوقف عن التدخين يقلل مخاطر حدوث سرطان المعدة.
  
• العدوى المزمنة بالميكروب الحلزوني Helicobacter pylori هي من أقوى أسباب حدوث سرطان المعدة, وعدوى الميكروب الحلزوني تصيب 50% من سكان العالم, ولكن أقل بكثير من 5% منهم فقط هم الذين يصابون بسرطان المعدة, وقد يرجع ذلك إلى أن سلالة معينة من الميكروب هي التي يكون لديها المقدرة على إحداث التهاب قوى, وهذه السلالات هي التي يصاحب العدوى بها خطر حدوث ورم خبيث, و العدوى بالميكروب الحلزوني تكون مصحوبة بالتهاب مزمن ضموري بالمعدة, وهذا الالتهاب يضاعف من خطر الإصابة بسرطان المعدة.
• الجراحات السابقة بالمعدة تزيد من خطر حدوث سرطان المعدة.
• العوامل الوراثية لها دور في حدوث سرطان المعدة, وقد أشارت الدراسات إلى أن 10% من حالات سرطان المعدة تكون في وجود إصابة لأحد الأقارب في نفس العائلة.
• قد يصاب المريض بسرطان المعدة بالجزء المتبقي من المعدة بعد استئصال جزئي للمعدة كعلاج لقرحة معدة.
• تزيد السمنة من احتمال حدوث سرطان بالمعدة.
• الأشخاص الذين تعرضوا لإشعاع التفجيرات النووية لديهم خطر زائد للإصابة بسرطان المعدة.

الفحوص
الفحوص المعملية

• الهدف من الفحوص المعملية هو المساعدة في توفير العلاج الأمثل.
• صورة الدم الكاملة من الممكن أن تحدد وجود فقر دم يسبب وجود نزف, واضطراب وظائف الكبد, ونقص الغذاء, وحوالي 30% من المرضى يكون عندهم فقر دم.
• لتقييم حالة المريض تفحص وظائف الكبد, وتوازن الأملاح بالحسم.
• يزيد المستضد السرطاني المضغي carcinoembryonic antigen عند 45–50% من الحالات.
• يزيد مستضد السرطان cancer antigen 19-9 عند 20% من الحالات.

عمل فحص منظار

فحص المنظار يساعد في التشخيص الدقيق كما يسمح بتصوير ملون للسرطان, ويسمح أيضا بأخذ عينة وفحصها مجهريا, وقد يجرى في بعض الحالات فحص بالأشعة فوق الصوتية باستخدام المنظار endoscopic ultrasound.


فحوص الأشعة

• من الممكن عمل أشعة باريوم والتي تبين بدقة مدى المرض, وذلك عند وجود انسداد بالمعدة, أو عند وجود ورم بالجزء القريب من المعدة يمنع مرور المنظار.
  
• أشعة إكس على الصدر من الممكن أن تكشف عن وجود انتشار للورم.
• الأشعة المقطعية أو أشعة الرنين المغناطيسي للصدر والبطن والحوض, تساعد في تقييم الورم, ومدى وانتشاره بالغدد الليمفية أو الكبد.
• الفحص بالموجات فوق الصوتية المدمجة مع فحص المنظار, تساعد في تقييم مرحلة الورم.
  

فحوص الأنسجة

• السرطان الغدي adenocarcinoma بالمعدة يشكل 90–95% من حالات سرطان المعدة, وهو ينشأ من الخلايا الغدية ببطانة المعدة, ويمكن تقسيمه حسب الوصف النسيجي إلى أنبوبي tubular, وحليمي papillary, ومخاطي mucinous, وخلايا ختمية signet-ring, وخلايا غير متميزة undifferentiated
• تقسم الأورام حسب الشكل الإجمالي إلى تقرحي ulcerative, وسليلي polypoid, وصلد scirrhous, والمنتشر سطحيا superficial spreading, ومتعدد المراكز multicentric, والسرطان الغدي المنزاح لباريت Barrett ectopic adenocarcinoma
  
• يمكن عمل فحص مجهري لعينة من الورم باستخدام تقنية الكيمياء النسيجية Immunohistochemistry, وذلك بتحديد المستضد antigen بالخلية من خلال إضافة الجسم المضاد النوعي للمستضدspecific antibody إلى نسيج الشريحة.
• يقسم سرطان المعدة أيضا حسب وصف وجود السرطان إلى النمط الأول (المعوي intestinal) والذي يكون له تكوين أنبوبي يشبه الموجود بالأمعاء, والنمط الثاني (المنتشر diffuse) والذي تكون به خلايا منتشرة تحتوي على مخاط بوفرة مع غياب أي نسيج غدي.
• توجد أنواع نادرة من الأورام السرطانية بالمعدة مثل اللمفوما Lymphoma, والساركومة العضلية الملساء Leiomyosarcoma.

تصنيف المراحل

تم تقسيم سرطان المعدة إلى مراحل حسب انتشار الورم موضعيا, و انتشاره بالغدد اللمفية, و الانتشار البعيد لأعضاء الجسم, وتقييم مسار المرض.

العلاج

• في السرطان الغدي يتم استئصال المعدة بالكامل total gastrectomy والذي يفضل مع سرطان الجزء القريب من المعدة, أو يجرى استئصال تحت الكلي subtotal gastrectomy والذي يفضل مع سرطان الجزء البعيد من المعدة distal carcinomas مع استئصال الغدد الليمفية القريبة, و يعطي ذلك المريض الفرصة الوحيدة للشفاء الذي يكون ممكنا عند أقل من ثلث المرضى.
• في مقارنة لنتائج الاستئصال الكلى وتحت الكلي أورام الجزء البعيد من المعدة, كانت الاعتلالات والوفيات متساوية, وكانت نسب البقاء survival rates بعد الجراحة هي 5 سنوات.
• عند انتشار السرطان خارج المعدة لا يشفى المريض بالجراحة, ولكن أحيانا تفيد في التخفيف من الأعراض, فمثلا في حالة حدوث انسداد بالجزء البعيد من المعدة فإن عمل تحويله bypass operation تصل بين المعدة والأمعاء الدقيقة - يكون مرور الطعام بها كممر بديل - وهذه الوصلة تخفف أعراض الانسداد مثل الألم والقيء على الأقل لفترة.
• عند الانتشار بالعقد اللمفية يتم تشريح العقد الليمفية.
• تكون نتائج الاستئصال هي الحياة لمدة 5 أعوام عند 60–90% من المرضى بالمرحلة الأولى, وتكون 30–50% للمرضى بالمرحلة الثانية للمرض, وحوالي 10–25% للمرضى بالمرحلة الثالثة للمرض.
• قد يعطى المرضى علاج كيماوي إشعاعي مساعد قبل وبعد الجراحة بسبب إمكانية الانتكاسة موضعيا, أو الانتكاسة بأجهزة الجسم local and systemic relapse.
• العلاج بالإشعاع والعلاج الكيماوي قد يريح الأعراض ولكن تأثيره يكون محدود.
• عند تشخيص سرطان المعدة اللمفي, يعطى المريض مضادات حيوية للتخلص من الميكروب الحلزوني, كما تجرى له جراحة استئصال تحت كلية كما يعطى علاج خليط من العلاج الكيماوي (سيكلو فوسفاميد cyclophosphamide, فينكريستين vincristine, دوكسوربين doxorubicin) بجانب ريتوكسي ماب rituximab, وهذا العلاج من الممكن أن يؤدى إلى معدل حياه 5 سنوات عند 40–60% من المرضى.

المشاورات الطبية

• يحتاج المريض مشورة متخصص في أمراض المعدة والأمعاء, ومتخصص في جراحة الأورام, ومتخصص في علاج الأورام بالإشعاع, وطبيب متخصص في طب الأورام.

الوقاية
الطعام الذي يحتوى على الخضروات والفاكهة, والغنى بفيتامين ج من الممكن أن يكون له تأثير واقي.

المضاعفات

• معدلات الوفاة خلال 30 يوم بعد جراحة سرطان المعدة انخفضت على مدى الأربعين عام الأخيرة, ومعظم التقارير تشير إلى أن المعدل الآن هو 1-2%.
• المضاعفات المبكرة بعد الجراحة تشمل فشل التوصيل عند طرفي الجزء المستأصل من المعدة anastomotic failure (وقد يحتاج المريض لجراحة إضافية لعلاج التسريب), والنزف, والعلوص ileus, والتهاب المرارة, والتهاب البنكرياس, وإصابة الرئتين بالعدوى, والانصمام الخثاري thromboembolism.
• من المضاعفات المتأخرة متلازمة الإغراق dumping syndrome, ونقص فيتامين ب12, والتهاب المريء الارتجاعي reflux esophagitis, واضطرابات العظم و خاصة هشاشة العظام.

مصير المرض

• أقل من 15% من المرضى بسرطان المعدة الغدي هم الذين يعيشون أكثر من 5 سنوات.
• يميل السرطان للانتشار إلى أماكن أخرى, ولذلك يكون مصير المرض سيئ, حيث أن معظم الحالات يكون اكتشافها متأخر.
• استئصال السرطان قبل الانتشار يعطى الأمل الوحيد في الشفاء.
• يكون مصير المريض عندما لا يتخلل السرطان جدار المعدة بعمق.
• قد يساعد العلاج الكيماوي, والعلاج بالإشعاع كعلاج إضافي, بجانب الاستئصال الجراحي في بعض الحالات.